Ärztliches Attest zur Heimaufnahme
ÄRZTLICHER FRAGEBOGEN zur Heimaufnahme im Alpenpark - Zentrum für Pflege und Therapie GmbH Kaiserblickstr. 1-5 83088 Kiefersfelden Tel.: 0 80 33 / 69 40 Fax: 0 80 33 / 98 49 1 Patientendaten Name: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Krankenkasse: Bekannte Erkrankungen Herzinsuffizienz koronare Herzerkrankung Art. Hypertonie Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher Cerebralsklerose Psychiatrische Erkrankungen Multiple Sklerose RR: Welche: Welche: andere neurologische Erkrankungen: Cerebraler Insult am: Tendenz: Periphere Lähmungen seit: Wo: Tendenz: Diabetes mell. (∅ BZ ) insulinpflichtig tablettenpflichig Fettstoffwechselstörung Urathdiathese andere endokrine Erkrank. Adipositas Asthma bronchiale Chronische Bronchitis andere cardiopulmonale Erkrankungen: andere infektiöse o. parasitäre Erkrankungen: Gallenleiden Leberleiden Magenerkrankung Darmerkrankung Nierenerkrankung Blasenleiden Bluterkrankung Tumorleiden: Erkrankung der Geschlechtsorgange Unfallfolgen: degenerative Erkrankung des Bewegungsapparates Hauterkrankung rheumatische Erkrankung Alpenpark Zentrum für Pflege und Therapie GmbH Kaiserblickstr. 1-5 83088 Kiefersfelden Tel.: 0 80 33 / 69 40 Fax: 0 80 33 / 98 4 91 E-Mail: info@alpenpark.de www.alpenpark.de bitte wenden!
