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Aerztlicher Erhebungsbogen

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Aerztlicher

Kaiserblickstr. 1-5 83088 Kiefersfelden Tel.: 0 80 33 / 69 40 Fax: 0 80 33 / 98 4 91 ALPENPARK Zentrum für Pflege und Therapie GmbH Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Vormerkung zur Heimaufnahme (Bitte unbedingt vor Aufnahme an den Alpenpark senden) I. Patientendaten Name: Vorname: geboren: Anschrift: Krankenkasse: Vormerkung für Langzeitpflege Kurzzeitpflege II. Bekannte Erkrankungen Herzinsuffizienz koronare Herzerkrankung Art. Hypertonie Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher Cerebralsklerose Psychiatrische Erkrankungen RR: Welche? Welche? Multiple Sklerose Andere neurologische Erkrankungen: Cerebraler Insult am: Tendenz? Periphere Lähmungen seit: Wo? Tendenz? Diabetes mell. (∅ BZ ) insulinpflichtig tablettenpflichtig Fettstoffwechselstörung Urathdiathese andere endokrine Erkrankungen Adipositas Asthma bronchiale Chronische Bronchitis andere cardiopulmonale Erkrankungen: andere infektiöse oder parasitäre Erkrankungen: Gallenleiden Leberleiden Magenerkrankungen Darmerkrankungen Nierenerkrankungen Blasenleiden Bluterkrankungen Erkrankungen der Geschlechtsorgane Tumorleiden: Unfallfolgen:

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